Met dit formulier kunt u (terugkerende) noodopvang aanvragen. Geef de gewenste dagen aan op dit formulier. Wij reserveren dan een plek voor u. Gegevens van de ouders/verzorgers Naam ouder(s)/verzorger(s)*: Straat en huisnummer*: Postcode en woonplaats*: Beroep ouder 1*: Beroep ouder 2*: Emailadres*: Telefoonnummer 1*: Telefoonnummer 2: Burgerservicenummer*: Nummer en soort ID-bewijs: Betreft dit een zorgaanvraag via huisarts, GGD of 1.Hoorn? JaNee Gegevens van het kind Voor- en achternaam kind*: Geboortedatum*: Allergieën: Bijzonderheden denk aan slaap/eetritme (bij baby’s): Naar welke school of kinderopvang gaat uw kind normaal: Noodnummer(s): Gegevens voor noodopvang Gewenste noodlocatie: ---Gemeente Medemblik - Abbekerk 0-4 jaarGemeente Koggenland - Ursem 0-12 jaarGemeente Koggenland - Avenhorn 0-12 jaarHoorn Grote Waal / Centrum 0-4 jaarHoorn Grote Waal / Centrum 4-12 jaarHoorn Kersenboogerd 0-12 jaarHoorn Kersenboogerd 4-12 jaarHoorn Bangerd Oosterpolder/Blokker/Zwaag 0-4 jaarHoorn Bangerd Oosterpolder/Blokker/Zwaag 4-12 jaarHoorn IKEC 4-12 jaarHoorn 24-uurs opvang 0-12 jaar Vul hier de gewenste breng- en haaltijden in: Week 18 Maandag 27 april (Koningsdag) Brengen Ophalen Dinsdag 28 april Brengen Ophalen Woensdag 29 april Brengen Ophalen Donderdag 30 april Brengen Ophalen Vrijdag 1 mei Brengen Ophalen Zaterdag 2 mei Brengen Ophalen Zondag 3 mei Brengen Ophalen Week 19 Maandag 4 mei Brengen Ophalen Dinsdag 5 mei (bevrijdingsdag) Brengen Ophalen Woensdag 6 mei Brengen Ophalen Donderdag 7 mei Brengen Ophalen Vrijdag 8 mei Brengen Ophalen Zaterdag 9 mei Brengen Ophalen Zondag 10 mei Brengen Ophalen Naam aanvrager*: Datum*: * Met invullen van dit formulier bevestig ik dat ik noodopvang wil bij SKH/SKiK voor mijn kind(eren) * En verklaar ik dat we geen andere mogelijkheid hebben om de kinderen zelf op te kunnen vangen (* = verplicht veld) Na verzenden van het aanvraagformulier zult u van onze afdeling planning & plaatsing een bevestiging krijgen via het opgegeven emailadres. Zorgt u ervoor dat deze correct is ingevuld? Denkt u eraan dat u de volgende zaken meeneemt: Voor kinderen (4-12 jaar) een tussendoortje, lunch en een vieruurtje. Voor kinderen (0-4 jaar) de favoriete knuffel, een speen, een fles, reservekleding, in het geval van allergieën: luiers en/of flesvoeding. Wij verzoeken u om bij het brengen van uw kind(eren) te vermelden als iemand anders uw kind(eren) komt ophalen in de middag. Δ
